Pijneducatie & fysiotherapie – een waardevolle toevoeging – deel 2

In deel twee van pijneducatie en fysiotherapie lees je meer over het verschil tussen acute en chronische pijn. En over welke factoren hierop van invloed zijn. 
Voor meer informatie over wat pijneducatie inhoudt en wat pijn is lees je hier artikel deel 1.

Acute pijn & chronische pijn

Het meest zinvol is om een onderscheid te maken tussen acute en chronische pijn.

Acute pijn
Acute pijn, zoals pijn na trauma, heeft vaak een duidelijke oorzaak. Het vraagt slechts een correctie van het onderliggende probleem. Een voorbeeld van acute pijn is het verstuiken van je enkel. Er is hierbij sprake van weefselbeschadiging. In dit geval heeft pijn een duidelijke signaalfunctie om het beschadigde weefsel te ontzien. En dus om herstel mogelijk te maken. Wanneer acute pijn niet voldoende is hersteld of onjuist is behandeld, is dit een risicofactor voor het ontstaan van chronische pijn.

Chronische pijn
Bij chronische pijn heeft pijn zijn doel als herstelfunctie verloren. Het is vaak al langere tijd aanwezig, zonder een duidelijke oorzaak.
Er is geen reden om bepaalde bewegingen te vermijden. Want er is geen daadwerkelijke weefselschade, of kans hierop, aanwezig. De pijn heeft hier een misleidende functie en werkt vermijding van bewegen in de hand. Het gevolg is een verminderde conditie van lichaamsweefsels. Hierdoor bereik je sneller je grenzen van belastbaarheid (niveau wat het lichaam aan kan zonder overbelasting). Dit leidt tot het eerder ervaren van pijn. Hiermee is de vicieuze cirkel rond.

Er is een verschil in functie van de pijn, ten opzichte van acute pijn, en daarom ook in behandelmethode. In dit geval dient er juist bewogen te worden om grenzen te verleggen en de lichaamsweefsels in een betere conditie te krijgen. Het opbouwen en onderhouden van fysieke conditie zal stap voor stap moeten gebeuren. Bij voorkeur niet op geleide van de pijn, maar gericht op tijdsduur.
Hierbij kan ‘Graded Activity’ ingezet worden.

Bij chronische pijn is de pijn dus altijd meer dan alleen een nociceptieve prikkel. Dat is een prikkel vanuit de pijnzenuwen bij dreigende of aanwezige weefselschade. Vaak is deze nociceptieve prikkel zelfs niet (meer) aanwezig en toch voel je pijn.

Metafoor: het alarmsysteem

Het pijnsysteem kan verstoord zijn, deze situatie is dan te vergelijken met een te scherp afgesteld alarmsysteem.
Als het alarmsysteem af gaat kijk je allereerst of er een inbreker is. Eventueel waarschuw je de politie. Er is iets loos, het alarm is terecht af gegaan. Deze situatie is te vergelijken met acute pijn.
Als het alarmsysteem echter continu af gaat en er geen inbreker gevonden wordt, moet het alarmsysteem eens nagekeken worden. Dat staat waarschijnlijk te scherp afgesteld, zodat dit alarm ook al af gaat als de kat van de buren voorbij loopt. Deze situatie is te vergelijken met chronische pijn.
Het pijnsysteem is dan te scherp afgesteld. Dit kan te maken hebben met gedrag, cognities en emoties.
Kortom, pijn is niet altijd een betrouwbaar signaal!

Figuur 1 : het alarmsysteem – een metafoor

Nociceptieve en neuropathische pijn

Chronische pijn kan ook veroorzaakt worden door een continue pijnstimulus, zoals bij artrose of reumatoïde artritis. Acute pijn en chronische pijn die veroorzaakt worden door een continue pijnstimulus, noemen we nociceptieve pijn.
Chronische pijn kan ook ontstaan als direct gevolg van een letsel of ziekte die het somatosensorische systeem aantast. Dat is het systeem wat waarnemingen doet van o.a. temperatuur en tast. Dit heet neuropathische pijn. Het pijnsysteem is in deze situatie zelf ziek.

Er ontstaan dan spontane pijnimpulsen zonder pijnstimulus. Of er is een versterking van signalen door sensitisatie en/of aanpassing van de zenuwen.
Voorbeelden van neuropathische pijn zijn: pijnlijke diabetische polyneuropathie en chronische pijn na gordelroos.

Er zijn ook situaties waarbij nociceptieve en neuropathische pijn naast elkaar bestaan.

Chronische pijn resulteert vaak in condities die moeilijk te diagnosticeren en te behandelen zijn. En kunnen een lange tijd innemen om te herstellen.

Beïnvloeding van pijn

Pijn kan door vele factoren beïnvloed worden. Pijn kan versterkt worden of juist gedempt worden. Afhankelijk van de situatie en jouw gedachten en emoties over de pijn.

Perifere en centrale sensitisatie

Onder bepaalde omstandigheden kan het centrale zenuwstelsel zich aanpassen. Er ontstaat een langdurige verhoogde gevoeligheid van het zenuwstelsel voor bepaalde prikkels. Dit heet centrale sensitisatie.
Door dit proces worden inkomende (gevaar)signalen veel sterker doorgestuurd naar de hersenen. Daarnaast kan het pijndempende systeem ook verminderd funtioneren en slaagt het systeem er minder in om de pijn te dempen. Ook kunnen er veranderingen plaatsvinden in de pijnverwerking. Zo kunnen ook potentieel niet-gevaarlijke signalen als gevaarlijk (lees pijnlijk) worden geïnterpreteerd.

Sensitisatie hoeft zich niet te beperken tot één plek in het lichaam (perifeer), maar kan ook een heel lichaamsdeel of het hele lichaam betreffen (centraal). Bij langdurige klachten raakt het pijnpatroon (de activiteit in het pijnnetwerk) als het ware ingeslepen in het zenuwstelsel. De pijn sporen worden dieper, zoals de bandensporen van een tractor in het weiland. Daarom moet er niet alleen aan de pijn maar ook aan het pijnpatroon gewerkt worden.

Gevolgen van sensitisatie

• De pijn blijft bestaan terwijl het lichaam al lang geheeld zou moeten zijn;
• De pijn breidt zich uit;
• Verschillende (zelfs heel lichte) bewegingen doen pijn;
• Onschadelijke sensaties, bijvoorbeeld gewone aanraking, doen pijn;
• De pijn verschilt erg van dag tot dag en van moment tot moment;
• De pijn wisselt van plek in het lichaam;
• Er is pijn op verschillende plekken in het lichaam;
• Behandeling geeft geen of slechts tijdelijk verlichting;
• Algehele overgevoeligheid (bijvoorbeeld fel licht, geluiden, etc.);
• Slecht slapen;
• Vermoeidheid;
• Afnemende concentratie.

Aanpassingen van ons lichaam die leiden tot chronische pijn

Een aanpassing, die typisch gebeurt bij het aanhouden van pijnklachten, is dat de poorten in de wand van de zenuwcellen langer open blijven staan wanneer ze het signaal krijgen om te openen.
Stel je eens voor dat je op een avond het hek van een parkeergarage open en dicht moet doen telkens wanneer er een auto in wil. Als er af en toe een auto in wil, dan zul je de poort iedere keer open en dicht doen. Maar wanneer er een rij van acht auto’s in korte tijd na elkaar naar binnen wil, wat zou je dan doen? Waarschijnlijk zou je de poort open laten staan. Zo redeneren de poorten in de wand van onze zenuwcellen ook. Als de receptoren blijvend geprikkeld worden, zullen de poorten veel langer open blijven staan. Het gevolg is dat één enkele prikkel van een ontvanger veel meer positieve ladingen binnenlaat in de zenuwcel. Zie figuur 7.

Figuur 2 : Modulatie en modificatie bij acute en chronische pijn

Een andere aanpassing is dat het aantal ontvangers in de wand van onze zenuwcellen toeneemt. Op deze manier kun je meer prikkels oppikken. Daarnaast staan de poorten om de signalen door te laten langer open. Dit zorgt ervoor dat de drempelwaarde om een gevaarsignaal te verzenden sneller bereikt wordt. Word je dan nu gevoeliger of ongevoeliger voor pijn?

Mensen met chronische pijn zijn gevoeliger voor pijn, dan mensen die geen chronische pijn ervaren.

Herstel van chronische pijn

Gelukkig is dit proces omkeerbaar. De zenuwen in ons lichaam veranderen zich niet. Maar de ontvangers in de wand van de zenuwen wel!
Met andere woorden, als je die ontvangers minder gaat gebruiken – jezelf minder ‘gevaarlijke’ prikkels bezorgt en minder aandacht aan de pijn besteedt – dan zal de noodzaak voor zo’n groot aantal ontvangers ook verminderen. Dit kost wel tijd, maar het is zeker mogelijk!

Model van Loeser

Pijn is multidimensioneel van karakter: pijn en emotie zijn niet te scheiden. Meneer Loeser heeft hiervoor een model ontwikkeld waarin hij onderscheid maakt in de bron van pijn (nociceptie), de gewaarwording, de beleving en het gedrag. Pijn is te beschrijven als een gevoel waarop verschillende systemen hun invloed uitoefenen (fysiek, cognitie, gedrag). In de diagnostiek en behandeling van pijn dient men al deze dimensies te beschouwen. De invloed van psychosociale factoren bij het ontstaan en onderhouden van pijn zijn niet te ontkennen. Belangrijk is te realiseren dat continue pijn een verandering van beleving en gedrag kan veroorzaken. Dit is een normale reactie van het zenuwstelsel op blootstelling aan continue pijnimpulsen.

Figuur 3 : Pijnmodel van Loeser

De onderhoudende factoren van chronische pijn

Zoals eerder ook al genoemd, zijn er bepaalde omstandigheden die de pijn langer kunnen laten aanhouden. Of intenser laten ervaren dan gewoonlijk gebeurt.
Angst om meer pijn te krijgen, jezelf koste wat kost verzetten tegen het voelen van pijn, het lijden onder de pijn en teveel focus leggen op de pijn kunnen ervoor zorgen dat de pijn alleen maar intenser ervaren wordt.

Onderzoek heeft bewezen dat mensen die pijn hebben en bereid zijn deze pijn te ervaren, veel beter functioneren dan mensen die deze bereidheid niet hebben.

De bereidheid leidt tot een sterk verhoogde pijntolerantie en een vermindering van beperkingen. In de confrontatie met je pijn en je angsten ontstaat er ruimte voor verwerking, verandering en uiteindelijk ook voor verbetering en herstel.

De rol van het pijnnetwerk

Alle onderdelen van het pijnsysteem zijn aan elkaar gekoppeld en vormen een pijnnetwerk. Dit netwerk kan worden onderverdeeld in vier deelgebieden:

• Het lichaam
• Emoties
• Gedachten
• Gedrag 

Deze deelgebieden worden onderverdeeld in factoren. Per persoon verschilt het welke factoren een rol spelen.

Figuur 4: het pijnnetwerk

Lichaam
In het lichaam bestaan veel verschillende structuren en systemen die aanleiding kunnen geven tot pijn: onder andere het bindweefsel (fascia), de spieren en hormonen.

Emoties
Als iemand zich kwetsbaar of bedreigd voelt, dan reageren de hersenen extra op signalen van gevaar. Door de pijn is er vaak sprake van een te hoge alertheidstoestand. Dit kost veel energie en heeft invloed, op bijvoorbeeld het vermogen om je te concentreren.
Negatieve emoties (angst, somberheid, stress) verergeren de pijnbeleving en kunnen extra pijnklachten geven, door het gevoeliger maken van het zenuwstelsel en het verhogen van de spierspanning.

Pijn heeft op psychisch gebied een wisselwerking met een heleboel symptomen/situaties:

• post-traumatische stress;
• depressie;
• angst;
• langdurige stress;
• eerdere pijnervaringen;
• doemdenken;
• idee: ‘pijn komt door schade’;
• veel meegemaakt hebben.

Gedachten
Pijn en de gevolgen ervan kunnen allerlei gedachten oproepen. Soms blijven mensen denken dat er iets helemaal verkeerd zit in hun lichaam (doemdenken of catastroferen). Ook al is door uitgebreid onderzoek aangetoond dat dit niet het geval is.
Het komt ook voor dat mensen voortdurend met hun aandacht bij de pijn zijn, waardoor hun pijnbeleving sterker wordt.  Ook is het mogelijk dat mensen niet meer kunnen voldoen aan de verwachtingen die zij van zichzelf hebben, of waarvan ze denken dat anderen die van hen hebben. Die gedachten kunnen veel invloed hebben op hoe iemand zich voelt en op wat hij of zij doet. Dat heeft vervolgens ook weer invloed op de pijnbeleving.

Gedrag
Vaak of regelmatig pijn hebben kan ertoe leiden dat je je er naar gaat gedragen.
Dit betekent dat alles wat je wel of niet doet door de pijn wordt bepaald. Zo kan een beslissing om wel of niet uit eten te gaan, of om te gaan sporten, volledig afhankelijk zijn van de pijn.
Ook de omgeving speelt een rol: hoe reageren anderen? Door hun reacties kunnen ze pijngedrag onbewust beïnvloeden. De manier waarop je met pijn omgaat kan veel invloed hebben op jezelf, op je activiteiten en op sociale contacten. Het kan leiden tot sociaal isolement, gebrek aan afleiding en beloning, minder eigenwaarde, depressie, meer stress en verhoogde spierspanning.  Hoe we met onze omgeving omgaan, leren we vaak al vroeg. Er zijn ook aangeleerde leefregels als ‘niet huilen’ en ‘gewoon doorgaan’. Dan ligt overbelasting op de loer. De manier waarop omgegaan wordt met de pijn, is vaak niet helpend om deze te verminderen.

De drijfzand metafoor
Wanneer je gaat ‘vechten’ tegen je pijn, zul je de pijn veel intenser ervaren. Het helpt je meer om de pijn te aanvaarden zolang deze aanwezig is.
Als je iets niet wilt, dan krijg je het juist. Dat geldt in principe ook voor pijn.
Hoe meer je je best doet om de pijn niet te voelen, des te meer ga je pijn ervaren.

Stel je voor dat je een vrouw tegenkomt die in drijfzand vastzit. De enige manier waarop je haar kunt helpen is door met haar te praten. Ze is in paniek en worstelt uit alle macht om er uit te komen. Maar door de zuigkracht van het drijfzand en het gespartel zakt ze er alleen maar verder in weg. Je denkt na, wat zou je tegen haar zeggen?
Als je de werking van het drijfzand kent schreeuw je dat ze moet stoppen met haar gespartel en plat moet gaan liggen op haar rug. Haar armen en benen zoveel mogelijk gespreid. In deze houding zakt ze niet meer verder weg en kan ze zich naar de kant rollen.
Met andere woorden: wil je niet vast komen te zitten in je pijnproblematiek, dan kun je maar beter contact maken met wat je voelt. Dus ook met de pijn. Durf te zeggen: ‘de pijn mag er zijn’. Door deze houding komt er ruimte voor herstel.

Mythes over pijn
Er bestaan een heleboel misvattingen over pijn, mogelijk herken je dit.
– Je moet leren leven met de pijn
– Aanhoudende pijn geneest door rust
– Pijn wijst altijd op weefselschade
– Als je maar lang genoeg zoekt zul je de oorzaak en daarmee de genezende behandeling vinden
– Van iedereen met pijn in de wervelkolom moet een röntgenfoto gemaakt worden

Als het goed is begrijp je na het lezen van deze artikelen waarom bovenstaande uitspraken niet kloppen.

Onze ervaring met chronische pijn

Robin heeft reeds jarenlange ervaring met de behandeling van chronische pijnklachten van de rug. Hij heeft mee gewerkt aan de ontwikkeling en implementatie van een succesvol rugtrainingsprogramma. Hij vindt het dankbaar om deze doelgroep op te trainen en hen de regie terug te geven over hun leven.

Een aantal jaren geleden heeft Marjolein gewerkt in Rijndam Revalidatiecentrum in Rotterdam. Daar maakte zij voor het eerst kennis met de behandeling van mensen met chronische (pijn)klachten. Een interessante doelgroep en extra uitdagend om deze mensen te helpen! Recenter heeft Marjolein in Bravis ziekenhuis ervaring op gedaan met mensen met chronische pijn.
We merken dat het onderwerp pijneducatie een gewenste toevoeging is aan het behandelplan. En zagen hoe de gedachten van cliënten met betrekking tot pijn veranderde. Dit levert vaak een adequatere omgang met de klachten op en daardoor functieverbetering en pijnvermindering.

‘Wij zijn ervan overtuigd dat het meer weten van de werking van pijn en ons brein de fysiotherapeutische behandeling voor veel mensen veel waardevoller en effectiever kan maken’.

Zie ook het artikel over ‘graded activity bij chronische pijn’

Nog meer weten over pijn?

• Bekijk dan de diapresentaties van retrain pain over pijn
• Lees het boek: Begrijp de pijn van David Butler. Met duidelijke begrijpelijke plaatjes en uitleg om zelf mee aan de slag te gaan.
• En kijk het filmpje van de revalidatiearts van Rijndam Revalidatiecentrum

Tot slot; we hopen je bij deze een eindje op weg geholpen te hebben met betrekking tot het onderwerp pijn.

Deze informatie is nuttig, maar helaas vaak niet voldoende om weer pijnvrij door het leven te kunnen gaan.
Graag willen we je met onze kennis en kunde daarbij helpen!
Heb je met (chronische) pijn te maken en heb je hier hulp bij nodig?
Neem dan contact met ons op.
Wij zijn bereikbaar op: 0165-224611 of info@fysioactio.nl

Bronnen
(1) Rapport regieraad chronische pijn 2011
(2) Pijneducatie – Jo Nijs & Paul van Wilgen – Houten 2010
(3)  Retrain pain
(4) Begrijp de pijn – David Butler
(5)  Rijndam revalidatiecentrum
(6) Bewust omgaan met je lijf – Bravis ziekenhuis – handleiding bij chronische pijn